“皖神舟67”試航翻沉調(diào)查處理結(jié)果公布

　　11月10日，江蘇省安委會辦公室公布了“皖神舟67”輪長江泰州段“1﹒15”重大船舶翻沉事故調(diào)查處理結(jié)果。

　　正文如下：

　　2015年1月15日，“皖神舟67”輪試航過程中在長江泰州段翻扣沉沒，造成重大人員傷亡和財產(chǎn)損失。根據(jù)國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，省政府成立了事故調(diào)查組，按照“四不放過”原則進行了認真細致的調(diào)查。近日，國務(wù)院安委會辦公室審核同意省安委會的事故調(diào)查處理意見，省政府批復(fù)同意結(jié)案?，F(xiàn)將調(diào)查處理結(jié)果予以公布。

　　一、事故基本情況

　　2015年1月15日，“皖神舟67”輪試航過程中在長江泰州段翻扣沉沒，造成 22人死亡，直接經(jīng)濟損失 3180萬元。

　　二、事故原因分析和性質(zhì)認定

　?。ㄒ唬┲苯釉?。

　　“皖神舟67”輪在全速航行時，采取大舵角轉(zhuǎn)舵操作，船舶傾覆力矩超過復(fù)原力矩，致使船舶傾覆，船舶進水后翻扣沉沒。

　?。ǘ╅g接原因。

　　1.蚌埠神舟公司未能履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　?。?）違規(guī)進行試航。該公司試航前未按照有關(guān)試航規(guī)定，向當?shù)睾Ｊ鹿芾頇C構(gòu)辦理報備手續(xù)，擅自進行試航。試航時關(guān)閉船舶自動識別系統(tǒng)設(shè)備，未懸掛試航旗，未報告船舶航行動態(tài)，逃避監(jiān)管。事發(fā)時船上實有25人，超過了《船舶試航證書》核定的22人限額，且救生衣、救生圈配備數(shù)量不足。

　　（2）試航組織混亂，準備嚴重不足。該試航組織無序，試航應(yīng)急預(yù)案沒有進行培訓(xùn)和演練，試航前未按照《蚌埠神舟公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度》要求召開由船廠、船東和驗船師等參加的試航會議，未對試航人員進行試航安全知識培訓(xùn)，試航人員不熟悉試航時的安全注意事項和應(yīng)急預(yù)案要求；未督促試航船員熟悉船舶特性和關(guān)鍵設(shè)備的操作說明或規(guī)程，造成試航船員對試航安全風(fēng)險缺乏足夠認識；試航過程中大部分試航人員（至少15人）集中在狹小的駕駛室，導(dǎo)致駕駛室眾多人員在事發(fā)混亂時難以從側(cè)門逃生。本次試航的2名船員是首次獨立組隊試航，船舶試航操作和應(yīng)對緊急情況的經(jīng)驗不足，未充分估計在高速航行時進行大角度轉(zhuǎn)舵操作可能引發(fā)的事故風(fēng)險。

　　（3）靖江交船處試航安全管理職責(zé)不清。蚌埠神舟公司常務(wù)副總經(jīng)理兼生產(chǎn)部部長劉時進主管靖江交船處，但并不過問靖江交船處工作，未參加過船舶試航，未履行對靖江交船處的主管職責(zé)；工會主席兼生產(chǎn)部副部長劉西華分管靖江交船處，但對本次試航工作未進行管理和把關(guān)，未有效履行對靖江交船處的管理職責(zé)；靖江交船處實際負責(zé)人羅傳兵未有效組織開展本次試航工作，未落實船舶試航安全管理責(zé)任，無人對試航安全負責(zé)和把關(guān)。

　?。?）試航時部分水密、風(fēng)雨密裝置未關(guān)閉，載物配載不合理導(dǎo)致船舶重心偏高。該輪試航時駕駛室兩側(cè)風(fēng)雨密門、二層居住甲板后部的風(fēng)雨密門、主甲板后部的風(fēng)雨密門、機艙至舵機艙的水密門處于開啟狀態(tài)，生活區(qū)兩側(cè)舷窗處于開啟狀態(tài)。導(dǎo)致船舶傾斜時艙室大量進水，加快了船舶翻沉速度。根據(jù)該輪試航時及翻沉前壓載水、淡水和燃油等裝載情況，得知該輪試航時重心高度比設(shè)計滿載重心偏高，降低了船舶抗傾覆的能力。

　?。?）《試驗大綱》存在重大缺陷。蚌埠神舟公司“皖神舟67”輪《試驗大綱》的編制人、校對人、批準人對于全回轉(zhuǎn)拖輪在操舵試驗、回轉(zhuǎn)試驗中可能出現(xiàn)的危險狀況缺乏足夠的認識。《試驗大綱》照搬了傳統(tǒng)推進方式船舶的試驗方法，沒有按照該輪《設(shè)計建造技術(shù)規(guī)格書》的要求明確操作規(guī)程和需注意的安全事項。

　　2.美國船級社現(xiàn)場驗船師工作失職。

　?。?）驗船師未充分履行對《試驗大綱》的審核職責(zé)。該輪《試驗大綱》總則中注明了本大綱需經(jīng)驗船師批準方可實施，但驗船師虞壯志在審核大綱時（《試驗大綱》中未見審批簽字），未充分考慮全回轉(zhuǎn)拖輪特性并結(jié)合該輪《設(shè)計建造技術(shù)規(guī)格書》要求，未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正大綱中存在的不安全操作規(guī)定，未充分履行審核職責(zé)。該輪姊妹船“皖神舟66”輪在做回轉(zhuǎn)試驗時，當主機轉(zhuǎn)速達500余轉(zhuǎn)/分鐘、舵角轉(zhuǎn)至約10°時就發(fā)現(xiàn)船舶有傾覆的危險，即停止按《試驗大綱》的要求繼續(xù)進行試驗。但試航驗船師虞壯志未及時要求修改“皖神舟67”輪《試驗大綱》的相應(yīng)內(nèi)容，也未將上述危險情況告知“皖神舟67”輪的試航驗船師王向陽，且認可了“皖神舟66”輪內(nèi)容不實的試驗報告。

　?。?）驗船師檢驗把關(guān)不嚴。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該輪駕駛室左、右舷的側(cè)門為脫險通道，根據(jù)《1974年國際海上人命安全公約》要求，上述側(cè)門應(yīng)向外開啟。但現(xiàn)場勘查時發(fā)現(xiàn)該輪駕駛室除了安裝了外開風(fēng)雨密門外，在內(nèi)側(cè)還加裝了只能內(nèi)開的防火門，導(dǎo)致駕駛室眾多人員在事發(fā)混亂時難以從側(cè)門逃生。該船級社驗船師虞壯志、王向陽對船舶穩(wěn)性知識和船舶航行操作不熟悉。王向陽不熟悉全回轉(zhuǎn)拖輪特性，試航現(xiàn)場檢驗?zāi)芰η啡薄ｒ灤瑤熢谠嚭角昂驮嚭竭^程中未能及時發(fā)現(xiàn)救生設(shè)備不足、水密門未關(guān)閉、船舶重心偏高等安全隱患，并未采取有效糾正措施。

　　3.中國船級社蕪湖分社驗船師未按規(guī)定實施船舶檢驗。

　　中國船級社蕪湖分社根據(jù)蚌埠神舟公司申請，在對該輪進行試航檢驗時，驗船師柳長青未按規(guī)定登輪實施檢查，即核發(fā)了《船舶試航證書》。

　　4.地方經(jīng)信部門未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)。

　　蚌埠市和龍子湖區(qū)經(jīng)濟和信息化委員會，工作中存在部署多、對蚌埠神舟公司安全職責(zé)監(jiān)督少的現(xiàn)象，行業(yè)安全監(jiān)管不到位。

　　綜上所述， “皖神舟67”輪長江泰州段 “1﹒15”重大船舶翻沉事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　三、對事故責(zé)任人及責(zé)任單位處理建議

　　1.金葉貴，蚌埠神舟公司“皖神舟67”輪項目經(jīng)理。實際負責(zé)“皖神舟67”拖輪的舾裝、安全和試驗工作。未認真落實項目經(jīng)理安全生產(chǎn)責(zé)任，沒有嚴格執(zhí)行公司船舶試航、試驗安全操作規(guī)程有關(guān)規(guī)定，未經(jīng)當?shù)睾Ｊ鹿芾頇C構(gòu)報備進行試航工作，試航應(yīng)急預(yù)案沒有進行培訓(xùn)和演練，試航人員超載，對這起事故的發(fā)生負直接責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條，其行為涉嫌犯罪，鑒于其在事故中已死亡，不再追究刑事責(zé)任。

　　2.王向陽，美國船級社中國有限公司檢驗機構(gòu)驗船師。檢驗把關(guān)不嚴，該輪駕駛室左、右舷的側(cè)門為脫險通道，根據(jù)《1974年國際海上人命安全公約》要求，上述側(cè)門應(yīng)向外開啟,但現(xiàn)場勘查時發(fā)現(xiàn)該輪駕駛室除了安裝了外開風(fēng)雨密門外，在內(nèi)側(cè)還加裝了只能內(nèi)開的防火門，導(dǎo)致駕駛室眾多人員在事發(fā)混亂時難從側(cè)門逃生。對船舶重心偏高、救生衣和救生圈數(shù)量不足、人數(shù)超員、水密裝置未關(guān)閉等安全隱患未履行監(jiān)管職責(zé)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六十九條、第八十九條，其行為涉嫌犯罪，鑒于其在事故中已死亡，不再追究刑事責(zé)任。

　　3.朱忠烈，“皖神舟67”輪試航船長。持有內(nèi)河一類船長證書，以前曾在他人帶領(lǐng)下參加過船舶試航，本次試航是首次獨立帶隊試航，船舶試航操作和應(yīng)對緊急情況的經(jīng)驗不足。未充分估計在高速航行時進行大角度轉(zhuǎn)舵操作可能引發(fā)的事故風(fēng)險，若機械的按照《試驗大綱》進行操作，會造成船舶傾覆而引發(fā)事故。試航時部分水密、風(fēng)雨密裝置未關(guān)閉；試航過程中大部分試航人員集中在狹小的駕駛室，導(dǎo)致駕駛室眾多人員在事發(fā)混亂時難以從側(cè)門逃生。違反了《中華人民共和國內(nèi)河交通安全管理條例》第八十一條，其行為涉嫌犯罪，鑒于其在事故中已死亡，不再追究刑事責(zé)任。

　　4.陳建江，“皖神舟67”輪試航船大副。持有內(nèi)河一類大副證書，以前曾在他人帶領(lǐng)下參加過船舶試航。本次試航是首次獨立組隊試航，船舶試航操作和應(yīng)對緊急情況的經(jīng)驗不足。未充分估計在高速航行時進行大角度轉(zhuǎn)舵操作可能引發(fā)的事故風(fēng)險，若機械的按照《試驗大綱》進行操作，會造成船舶傾覆而引發(fā)事故。試航時部分水密、風(fēng)雨密裝置未關(guān)閉；試航過程中大部分試航人員（至少15人）集中在狹小的駕駛室，導(dǎo)致駕駛室眾多人員在事發(fā)混亂時難以從側(cè)門逃生。違反了《中華人民共和國內(nèi)河交通安全管理條例》第八十一條，其行為涉嫌犯罪，鑒于其在事故中已死亡，不再追究刑事責(zé)任。

　　5.虞壯志，美國船級社中國有限公司檢驗機構(gòu)驗船師。未充分履行對《試驗大綱》的審核責(zé)任，造成《試驗大綱》內(nèi)容存在嚴重安全隱患。特別是對該輪姊妹船“皖神舟66”回轉(zhuǎn)試驗時有傾覆的重大安全隱患，沒有告知“皖神舟67”的試航驗船師王向陽。檢驗把關(guān)不嚴，未履行檢查檢驗職責(zé)；（沒有發(fā)現(xiàn)或阻止）船舶左右舷側(cè)門處違規(guī)加裝了內(nèi)開的防火門、船舶實際結(jié)構(gòu)與審批圖紙不一致的情況。虞壯志的上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六十九條、八十九條，其行為涉嫌犯罪，建議追究刑事責(zé)任。

　　6.羅傳兵，蚌埠神舟公司江蘇泰州靖江交船處實際負責(zé)人。未履行安全管理職責(zé)，試航組織無序；試航前未按照《蚌埠神舟公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度》要求召開由船廠、船東和驗船師等參加的試航會議，未對試航人員進行試航安全知識培訓(xùn)，試航人員不熟悉試航時的安全注意事項和應(yīng)急預(yù)案要求，沒有督促試航船員熟悉船舶特性和關(guān)鍵設(shè)備的操作說明或規(guī)程，造成試航船員對試航安全風(fēng)險缺乏足夠認識；試航時無人對安全負責(zé)和把關(guān)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條，其行為涉嫌犯罪，建議追究刑事責(zé)任。

　　7.汪六五，蚌埠神舟公司總經(jīng)理，中共黨員。對企業(yè)安全主體責(zé)任沒有得到真正落實、安全管理不到位，特別是對江蘇泰州靖江交船處的安全管理工作存在嚴重漏洞，對這起事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、撤銷總經(jīng)理職務(wù)處分。

　　8.劉時進，蚌埠神舟公司常務(wù)副總經(jīng)理兼生產(chǎn)部部長，中共黨員。對企業(yè)安全管理不到位，對江蘇泰州靖江交船處的安全管理工作存在嚴重漏洞，對這起事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、撤銷副總經(jīng)理職務(wù)處分。

　　9.劉西華，蚌埠神舟公司工會主席兼生產(chǎn)部副部長，中共黨員。分管江蘇泰州靖江交船處工作，對江蘇泰州靖江交船處的安全管理工作存在嚴重漏洞，對這起事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、撤銷生產(chǎn)部副部長職務(wù)處分。

　　10.劉國強，蚌埠神舟公司總經(jīng)理助理兼技術(shù)部部長。對《試驗大綱》的編制、審核沒有認真把關(guān)，對上報的《試驗大綱》沒有簽字。在領(lǐng)導(dǎo)、指導(dǎo)和督促部門管理工作中不夠縝密，管理環(huán)節(jié)有嚴重漏洞。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一項，建議給予行政警告處分并由蚌埠市安監(jiān)局對其罰款9900元。

　　11.張如成，蚌埠神舟公司生產(chǎn)部副部長。負責(zé)公司安全生產(chǎn)工作，對企業(yè)安全主體責(zé)任沒有得到真正落實、安全管理不到位，對這起事故的發(fā)生負有管理責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一項，建議給予行政警告處分并由蚌埠市安監(jiān)局對其罰款9900元。

　　12.張濤，蚌埠神舟公司“皖神舟67”輪《試驗大綱》編制人?！对囼灤缶V》沒有按照“皖神舟67”輪《設(shè)計建造技術(shù)規(guī)格書》的要求明確操作規(guī)程和需注意的安全事項，《試驗大綱》有明顯缺陷。建議由所在單位予以行政處分和經(jīng)濟處罰。

　　13.趙振江，蚌埠神舟公司“皖神舟67”輪《試驗大綱》校對人。校對工作有疏漏。建議由所在單位予以行政處分和經(jīng)濟處罰。

　　14.林洪濤，蚌埠神舟公司“皖神舟67”輪《試驗大綱》批準人。檢查審批把關(guān)不嚴。建議由所在單位予以行政處分和經(jīng)濟處罰。

　　15.勞惠平，靖江博泰公司安全科長。私自為神舟公司聯(lián)系試航船員，并收取中介費用，為蚌埠神舟公司違規(guī)試航提供了便利，違反了《中華人民共和國船員服務(wù)管理規(guī)定》中關(guān)于船員服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)的相關(guān)規(guī)定。建議由所在單位予以行政處分和經(jīng)濟處罰。

　　16.柳長青，中國船級社蕪湖分社驗船師。中國船級社蕪湖分社根據(jù)神舟公司申請在對該輪進行試航檢驗時，未按規(guī)定登輪實施檢查，即核發(fā)了《船舶試航證書》，未認真履行檢查檢驗職責(zé)。建議由所在單位予以行政處分并由主管部門對其檢驗資格予以處罰。

　　17.汪曉鐘，蚌埠市龍子湖區(qū)經(jīng)濟和信息化委員會副主任，中共黨員。作為分管副主任，未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，下達的安全工作部署和安全檢查文件未落到實處，監(jiān)管不到位。實際工作中，未認真開展對企業(yè)的安全檢查，未認真推動該企業(yè)安全生產(chǎn)標準化建設(shè)，工作中存在部署多、對企業(yè)落實安全職責(zé)監(jiān)督少的現(xiàn)象。建議給予行政記大過處分。

　　18.王勇，蚌埠市龍子湖區(qū)經(jīng)濟和信息化委員會主任，中共黨員。未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，安全生產(chǎn)管理存在薄弱環(huán)節(jié)。建議給予行政記大過處分。

　　19.王雪勇，蚌埠市經(jīng)濟和信息化委員會分管副主任，中共黨員。作為分管副主任，督促落實行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任不到位。建議給予行政記過處分。

　　20.蚌埠神舟公司未能履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，違規(guī)進行試航、試航組織管理混亂、試航安全管理職責(zé)不清等，對這起事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項，建議由蚌埠市安監(jiān)局對其罰款150萬元。

　　21.美國船級社（中國）有限公司未將設(shè)計公司遞交給該公司備案的“皖神舟67”輪《設(shè)計建造技術(shù)規(guī)格書》交給現(xiàn)場驗船師，而是保留在該公司上?？偛浚ぷ髅摴?jié)，造成現(xiàn)場驗船師在審核《試驗大綱》時未發(fā)現(xiàn)與《設(shè)計建造技術(shù)規(guī)格書》要求不一致；驗船師未充分履行對《試驗大綱》的審核職責(zé)，造成《試驗大綱》內(nèi)容存在嚴重安全隱患；對其聘用驗船師檢驗質(zhì)量管理不到位，造成船舶左右舷側(cè)門處違規(guī)加裝了內(nèi)開的防火門，船舶實際結(jié)構(gòu)與審批圖紙不一致等，對這起事故的發(fā)生負有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項，建議由國家安監(jiān)總局指定上海市安監(jiān)局對其罰款100萬元。

　　四、事故防范措施建議

　　（一）要切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　蚌埠神舟公司要切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認真吸取事故教訓(xùn)，要按照“五落實五到位”的要求，制定整改措施，消除安全隱患；健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；在船舶試航工作中，要嚴格遵守有關(guān)法律法規(guī)，辦理相關(guān)手續(xù)，合理安排工作人員，加強教育培訓(xùn)，保證關(guān)鍵崗位員工具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)技能和責(zé)任意識；加大對新產(chǎn)品設(shè)計過程中的安全保障，加強安全教育和培訓(xùn)，切實提高生產(chǎn)安全整體水平。

　　靖江博泰公司要舉一反三，認真查找企業(yè)安全管理存在的薄弱環(huán)節(jié)，加強對工作人員的管理教育工作，強化安全意識，切實做好安全生產(chǎn)工作。

　?。ǘ┐瑱z機構(gòu)要加強船舶檢驗工作管理。

　　有關(guān)船舶檢驗機構(gòu)要加強對船舶檢驗工作的安全管理，制定完善內(nèi)部規(guī)章制度和操作規(guī)程，消除安全隱患；嚴把船舶建造檢驗質(zhì)量，確保經(jīng)檢驗的船舶符合相關(guān)公約和規(guī)范要求；加強對聘用驗船師的技能培訓(xùn)和安全教育，提高驗船師工作能力和安全意識。

　?。ㄈ┬袠I(yè)主管部門要制定完善全回轉(zhuǎn)船舶的試航操作標準。

　　我國目前缺少全回轉(zhuǎn)船舶針對性標準，建議交通運輸部、國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局和國家標準化管理委員會針對全回轉(zhuǎn)船舶特性，制定出臺此類船舶系泊和航行試驗操作標準。建議中國海事局向國際海事組織提出建議議案，以國際公約形式出臺此類船舶系泊和航行試驗操作標準。

　?。ㄋ模┙K海事部門要進一步加大海事監(jiān)管力度。

　　江蘇海事部門要針對事故發(fā)生暴露出的問題，采取針對性措施，加強長江江蘇段水上安全監(jiān)管力度，加大違反船舶定線制規(guī)定行為的查處力度，督導(dǎo)船舶依法依規(guī)航行、停泊、作業(yè)。深入開展水上交通安全“打非治違”專項整治活動，突出橋區(qū)、渡線、危險品運輸、重點施工區(qū)、修造船廠及試航船舶等重點對象和重點水域的監(jiān)管，深入排查事故隱患和危險源，有效遏制事故險情發(fā)生，保持轄區(qū)水上交通安全形勢穩(wěn)定。要針對本省沿江沿海航運經(jīng)濟快速發(fā)展現(xiàn)狀，不斷加強監(jiān)管能力建設(shè)，積極配置現(xiàn)代執(zhí)法裝備，構(gòu)建全天候全方位監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，以適應(yīng)轄區(qū)港口經(jīng)濟快速安全發(fā)展的需要。

　?。ㄎ澹┑胤近h委政府及經(jīng)信部門要加大對屬地企業(yè)的監(jiān)管力度。